O Programa
Nacional de Imunização (PNI) é referência mundial. O Brasil foi pioneiro na
incorporação de diversas vacinas no calendário do Sistema Único do Saúde (SUS)
e é um dos poucos países no mundo que ofertam de maneira universal um rol
extenso e abrangente de imunobiológicos. Porém, a alta taxa de cobertura, que
sempre foi sua principal característica, vem caindo nos últimos anos, conforme
demonstra o quadro na página ao lado, colocando em alerta especialistas e
profissionais da área.
A
coordenadora do PNI, do Ministério da Saúde, Carla Domingues, pondera uma
possível dicotomia: o sucesso do programa pode ser uma das causas da queda da
cobertura. Isso porque o PNI imunizou amplamente a população que hoje está com
30, 40 e 50 anos de idade, devidamente vacinada na infância, quando doenças
como o sarampo ou a poliomielite eram visíveis e a preocupação em vacinar as
crianças era maior. “Hoje, como a doença desapareceu, os pais que foram
beneficiados pela vacina e que por isso não conviveram com a doença, muitas
vezes não percebem a importância da imunização. Por isso, é imprescindível
mostrar que, apesar de raros os casos, as doenças ainda existem e que,
portanto, é primordial vacinar as crianças”, analisa.
Especialistas
concordam que são vários os fatores que justificam a diminuição da cobertura
vacinal no país. O mais importante deles, na avaliação do assessor técnico do
CONASS, Nereu Henrique Mansano, é o modelo de atenção à saúde prevalente, que
prioriza as condições agudas de saúde e que, descolado da Atenção Primária à
Saúde (APS), não dá conta do devido acompanhamento dos cidadãos. “Apesar dos
inegáveis avanços e melhoria de acesso à APS, não podemos ignorar que ainda há
uma falta de integração entre ela e as ações de vigilância, prevenção e
promoção. Infelizmente, nem sempre a organização dos serviços privilegia a
continuidade do cuidado”.
O
cuidado a qual Mansano se refere é àquele que acompanha um cidadão desde antes
mesmo dele nascer e a imunização é parte imprescindível deste acompanhamento.
Por isso, a importância e a necessidade de que as Unidades Básicas de Saúde
sejam organizadas para ações de continuidade do cuidado e de acompanhamento e
não somente para atendimento de demanda espontânea. “Buscar ativamente a
comunidade por meio dos Agentes Comunitários de Saúde, integrar o cuidado com
ações de prevenção e promoção, alimentar corretamente os sistemas de informação
são ações que certamente vão tornar a imunização ainda mais eficiente e eficaz
no Brasil”, reitera.
Outro
aspecto importante que pode influenciar nos dados da vacinação no Brasil é a
mudança do sistema de informação do PNI, antes alimentado pelas doses
aplicadas, passando para o registro nominal. Carla Domingues afirma que a
mudança faz parte das ações que visam contribuir com o programa e que a
informatização do processo de vacinação tem como um dos objetivos identificar
as áreas que estão efetivamente com baixas coberturas vacinais, considerando
que as doenças caminham junto com a população. “O sistema mostrará, por
exemplo, se há um bairro específico com baixa cobertura em um município com
alta cobertura. Com o registro nominal é possível identificar não apenas a
localidade, mas quem são as pessoas, idade, sexo, sendo essas informações
fundamentais para o planejamento das ações do programa”. O SIS-PNI atualmente
está implantado em 60% das salas de vacina e a meta é de que esteja em 100%
delas até o final deste ano.
Para
tanto, alguns obstáculos precisam ser enfrentados pois além dos equipamentos e
toda logística necessária, é preciso ter pessoal treinado para alimentar o
sistema, conforme explica a coordenadora do PNI. “São necessárias informações
como o nome completo, endereço, telefone, tipo de vacina aplicada, etc., o que
torna o processo mais complexo e exige mais organização”, explica. No entanto,
a mudança pretende otimizar as ações futuras, por isso, vale a pena o esforço e
preparo dos estados e municípios para atender essa nova demanda do programa,
conforme destaca Nereu Henrique Mansano, que é coordenador das Câmaras Técnicas
de Epidemiologia e de Informação e Informática do CONASS. “Além de melhorar a
avaliação da cobertura, o sistema permite o acompanhamento adequado do usuário
caso ele mude de unidade de saúde ou perca o cartão de vacinas”.
Os
estados e municípios são os maiores responsáveis pelo controle das vacinações,
mas o fortalecimento do PNI depende do avanço da gestão em todos os níveis do
SUS. “A experiência com a vacina do HPV, que não atingiu as coberturas
vacinais, é um bom exemplo de como a gestão pode atuar para evitar perdas e
desperdício. A validade da vacina é muito específica, por isso a oferta deve
ser planejada e as campanhas intensificadas. Caso a cobertura não seja
alcançada e haja sobra, a vacina pode ser ofertada para outros grupos. Estados
e municípios podem melhorar a gestão do programa, identificando os locais de
baixa cobertura e promovendo ações em períodos e para grupos determinados”,
avalia Carla Domingues.
A
importância da vacina
Como
dito anteriormente, muitas pessoas e até mesmo profissionais de saúde nos dias
de hoje desconhecem diversas doenças, extintas graças ao advento das vacinas no
Brasil e no mundo. A compreensão da importância da vacinação felizmente
prevalece e, aliada ao desenvolvimento científico e tecnológico, ao trabalho
realizado pelos gestores e ao senso de responsabilidade dos cidadãos, reforça
a consciência de que vacinar uma criança significa não apenas protege-la, mas
sustentar uma condição de saúde coletiva alcançada com muito trabalho e
esforço.
Fazer
a vacinação dentro do calendário definido pelo Ministério da Saúde, a partir do
esquema vacinal correto que considera o número de doses e as idades adequadas
para cada vacina também é fundamental para o sucesso da imunização, conforme
explica Domingues. “Toda vacina tem um esquema definido e um prazo adequado.
Não adianta chegar ao fim do ano, por exemplo, e fazer as três doses de uma
vez, pois a vacina só vai manter a elevada eficácia se forem feitas as duas ou
três doses, dependendo do esquema e dentro do prazo adequado”, elucida.
Os
resultados desses esforços podem ser medidos também pela homogeneidade da
cobertura vacinal, que é a proporção de municípios com coberturas vacinais
adequadas. Em 2016, só 44% dos municípios brasileiros tiveram a cobertura
preconizada, por exemplo, para a BCG (Bacilo Calmette-Guérin). A homogeneidade
é um dado que historicamente apresenta coberturas mais baixas, mas percebe-se
claramente a queda do percentual de municípios com coberturas adequadas (veja
quadro abaixo).
A
imunização é a única maneira de garantir que doenças erradicadas não voltem.
Para o diretor de Bio-Manguinhos, Mauricio Zuma, é preciso fortalecer a
confiança da sociedade nas vacinas de distribuição pública. “Em 1930 as doenças
infeciosas e parasitárias representavam 45,7% dos óbitos do Brasil, índice que
caiu para 4,3% em 2010, segundo o Ministério da Saúde. Na década de 1980,
sarampo, poliomielite, rubéola, síndrome da rubéola congênita, meningite,
tétano, coqueluche e difteria causaram 5,5 mil óbitos em crianças de até 5 anos
no Brasil. Em 2009, foram 50 óbitos”, demonstra.
Para
Zuma, não existe no mundo um programa de saúde pública com resultados tão
relevantes, robustos e claros quanto o PNI, reafirmando que graças à vacinação
pública o Brasil está livre de diversas doenças. “É por compreender essa
importância que nossa sociedade entende as vacinas como direito inalienável e,
aliás, reclama quando vai aos postos e não encontra os imunizantes”.
O
diretor da Divisão de Ensaios Clínicos e Farmacovigilância do Butantan,
Alexander Roberto Precioso, acredita que há muita confiança da sociedade nas
vacinas oferecidas pelo SUS. “O que se faz necessário é a divulgação frequente
dos benefícios associados à imunização e a disponibilidade de vacinas no SUS”,
defende.
Para
Julio Cesar Felix, presidente do Instituto de Tecnologia do Paraná (Tecpar), a
questão financeira pesa muito na produção de vacinas, que requer muito recurso
por se tratar de um processo muito caro. “O nosso desafio, acredito, é
estreitar e desenvolver uma melhor relação entre as secretarias e o Ministério
da Saúde para a elaboração de estratégias conjuntas”.
Proporção
de municípios com coberturas vacinais adequadas por tipo de vacinas
(Homogeneidade de coberturas vacinais), Brasil. 2011 a 2016
Movimento
antivacinas
Até
chegar aos cidadãos, as vacinas passam por um rigoroso processo de produção,
começando com estudos e pesquisas, passando por inúmeros testes até ser
validada e disponibilizada nos postos de saúde. Esse esforço também passa pelos
gestores da saúde, responsáveis pela distribuição dos imunizantes e pela
preparação dos profissionais de saúde para a aplicação da vacina.
Apesar
dos números inegáveis que demonstram a eficácia e importância da vacina, cresce
o número de pessoas que se recusam a vacinar seus filhos, fomentando um
movimento perigoso que pode trazer de volta doenças como o sarampo e a
poliomielite. “Apesar de essas doenças não acontecerem mais no nosso
território, elas ainda são endêmicas em outros países e não vacinar as crianças
aumenta as chances de essas doenças voltarem a ser um problema de saúde
pública”, alerta Carla Domingues.
Em
tempos de excesso de informações e superficialidade de conteúdos, muitas
pessoas em todo o mundo, principalmente na Europa, vêm aderindo a um movimento
conhecido como anti-vacina. Seja por questionarem a segurança da vacina, por
temerem os efeitos colaterais, ou por acreditarem que não estão suscetíveis às
doenças, estes grupos estão crescendo cada dia mais, levando países
desenvolvidos, como a Itália, a se depararem com surto de doenças há muitos
anos erradicadas, como o sarampo. Cabe reafirmar que é inevitável o fluxo de
pessoas entre os países, tanto pelo turismo quanto pelos negócios, e o fato de
algumas delas não estarem vacinadas pode provocar seu adoecimento e trazer de
volta doenças extintas e todos os problemas de saúde pública que elas
acarretam.
Especialistas
explicam que a vacina, como qualquer outro medicamento, pode trazer eventos
adversos. No entanto, ponderam que eles são infinitamente mais leves do que as
doenças e suas possíveis sequelas. As doenças preveníveis pelas vacinas podem,
por exemplo, causar cegueira, retardar o desenvolvimento, provocar surdez e até
paralisia infantil, meningite e pneumonia. São doenças graves que muitas vezes
levam à internação e a consequências piores. Já eventuais reaç˜ões podem
ocorrer pela própria resposta do organismo, que está criando anticorpos contra
aquela enfermidade e mostrando que, se estiver vacinado, estará mais preparado
para enfrentar a doença caso ela apareça.
O
diretor do Butantan destaca que, assim como os medicamentos farmacêuticos, a
vacina não é isenta de eventos adversos, mas seus benefícios superam tais
eventos. Outro fator a ser considerado é como a prática médica em geral vem
sendo realizada, caracterizando-se por uma relação médico/paciente ou
médico/sociedade fragilizada, onde o tempo e o ambiente de interação entre as
partes não têm favorecido a conversa sobre práticas preventivas e promotoras de
saúde, como é o caso da imunização. “Finalmente, ressalto que é muito
importante que o PNI, em parceria com os produtores públicos e privados,
estabeleça canais de comunicação rápidos e efetivos com a sociedade para
prestar esclarecimentos quanto à eventual divulgação de eventos desfavoráveis
associados às práticas de imunização. O esclarecimento rápido e efetivo é o melhor
instrumento de prevenção contra os movimentos antivacinação”, destaca.
Mauricio
Zuma também acredita em estratégias mais apropriadas para enfrentar o movimento
antivacinas. Para ele, é preciso aumentar a circulação de informações
qualificadas e cientificamente comprovadas, aproveitando a comunicação de massa
e também eventos científicos, das redes sociais on-line aos eventos
presenciais. “Temos inúmeros exemplos, como a erradicação da varíola, o
controle da poliomielite, do sarampo, da rubéola e a notificação mais baixa de
doenças imunopreveníveis na história da saúde pública brasileira. Os perigos da
não vacinação são grandes. Em 2017, isso ficou bastante claro para nós no
Brasil, quando um surto de febre amarela levou a mais de 200 óbitos, mesmo
existindo a vacina”, aponta.
O
diretor de Bio-Manguinhos explica que, segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), o sarampo ainda mata 400 crianças por ano, mesmo em países avançados,
onde o movimento antivacinação se propagou, principalmente por meio das redes
sociais. “O movimento acontece com a disseminação de inverdades, boatos sem
fundamentação científica ou fraudes comprovadas, como a que relacionava as
vacinas e o autismo, baseando-se em um artigo publicado em 1998 pelo inglês
Andrew Wakefield. Descobriu-se posteriormente que ele falsificou dados e teve
sua licença cassada pelo Conselho Médico Britânico em 2010”, alerta Zuma.
Nereu
Henrique Mansano, do CONASS, também destaca a importância do PNI e lembra a
evolução do programa que hoje abrange todas as idades e atua contra inúmeras
doenças. “É um programa com muitos anos de estrada e muita experiência
acumulada, sempre primando pelo embasamento técnico e científico”.
Produção
de vacinas no Brasil
O
fortalecimento da produção nacional de vacina é um dos grandes desafios do
Brasil, ressaltando que ela difere muito da produção de medicamentos, pois
depende do crescimento de produto biológico vivo e, se há alguma contaminação,
ele deve ser desprezado e a produção começa do zero. Trata-se de um processo
quase artesanal no qual as matérias-primas estão mais sujeitas à contaminação e
justamente por primar pela segurança, se há algum problema ou indício, todo o
lote é desprezado, muitas vezes levando ao desabastecimento.
Aumentar
a produção para garantir o fornecimento das vacinas é de suma importância e
esse é um problema mundial nos dias de hoje, em que a demanda é maior do que a
oferta, o que também é considerada uma evolução do PNI. “Não só do Brasil, mas
em todo o mundo, na medida em que os programas de imunização se fortalecem,
aumenta a procura pelas vacinas e aumenta a demanda nos laboratórios. Portanto,
é preciso criar mecanismos que fortaleçam os laboratórios para garantir o
suprimento das vacinas”, enfatiza Carla Domingues. Ela destaca o investimento
no complexo industrial da saúde, por meio da Secretaria de Ciência, Tecnologia
e Insumos Estratégicos (SCTIE), que passa recursos para os laboratórios
ampliarem suas produções visando aumentar o parque industrial da saúde e,
consequentemente, a oferta de vacinas.
O
presidente da Tecpar acredita que nos próximos 3 anos haverá um grande
fortalecimento e ampliação da produção de vacinas no país, considerando a nova
política do complexo econômico industrial da saúde. “Acho que as empresas
detentoras de tecnologias descobriram que o único caminho de manter a posição no
país é abrindo mais essa cooperação”.
Para
Precioso, entre os maiores desafios para a ampliação da produção de vacinas no
Brasil está a obtenção de investimentos financeiros para renovar e adequar as
fábricas produtoras dos laboratórios produtores públicos. “Elas devem
contemplar as crescentes demandas regulatórias nacionais, e eventualmente
internacionais”. E completa dizendo que também se faz necessária a facilitação
e agilização dos processos de importação de materiais de consumo e insumos que
são utilizados na produção de vacinas, além do apoio contínuo do Ministério da
Saúde na produção de vacinas nacionais visando o fortalecimento do programa
brasileiro de autossuficiência em vacinas.
Já
Mauricio Zuma aponta o acelerado desenvolvimento da ciência como grande
desafio, uma vez que permite a produção de vacinas mais eficazes, seguras e
multivalentes, com uma única dose protegendo contra várias doenças. Ele explica
ainda que é permanente o desenvolvimento e atualização da infraestrutura, das
plantas produtivas, dos mecanismos de qualidade e regulatórios que demandam a
também permanente qualificação de Recursos Humanos em toda a cadeia. “Podemos
entender a ampliação da produção de três formas: a primeira que é mais rápida,
via aumento de produção das vacinas existentes, sendo necessárias novas
instalações fabris e, pelas exigências regulatórias muito complexas, requer um
investimento alto. Garantido o investimento, são 3 a 4 anos para o
desenvolvimento do projeto, sua construção, e para equipá-las com a devida
infraestrutura e equipamentos, a maioria importada. Para tornar esta planta
operacional, é preciso contar com um grupo de profissionais altamente
especializados”, detalha. A segunda via de ampliação de produção é o
desenvolvimento de novas vacinas via transferência de tecnologia, o que leva
mais tempo do que a primeira, pois é necessário acrescentar o prazo de
identificação do produto e a respectiva tecnologia desejada. “Essa via demanda
um período de negociação que pode levar de 1 a 2 anos. Passando para o
desenvolvimento do projeto, construção, etc. são mais 5 a 6 anos”. A terceira
forma é o desenvolvimento tecnológico autóctone para o qual existem inúmeras
etapas, cada uma tendo especificidade científica e tecnológica, exigindo muitas
vezes parcerias especializadas. “Essa terceira forma leva, em média, de 15 a 20
anos para obtenção do registro do produto. Todo esse processo é complexo e
demanda elevado investimento, de altos custos fixos”, detalha.
O
cálculo deste investimento, que se traduz não apenas na garantia de bem-estar
da população, através da prevenção, é intangível, conforme explica Mauricio
Zuma, ressaltando que a própria Organização Mundial da Saúde estima que, no
século XX, a morbidade das doenças preveníveis caiu entre 90% e 100% em consequência
do uso de vacinas. “Há também a economia de recursos, ainda mais para um
sistema de saúde universal como o brasileiro: ao analisar dados de 94 países e
projetar as taxas de vacinação pelo período de 2011 a 2020, pesquisadores da
Johns Hopkins University dos EUA concluíram que para cada US$ 1 investido em
vacinas, os países economizam US$ 16. Os desafios, portanto, são científicos,
tecnológicos, acadêmicos, de formação, mas também de ordem política e
comunicacional: a sociedade deve manter a compreensão, e o Estado nacional
garantir o apoio, de que a produção de vacinas é item prioritário para o país”,
finaliza Zuma.
Coberturas
vacinais (CV) por tipo de vacinas em crianças menores de 1 ano e 1 ano de
idade*, Brasil, 2012 a 2016
Jovens
e Adultos
Levar
informação e compreensão à população jovem e adulta, para que entenda que hoje
o calendário de vacinação não é só para as crianças, também é um desafio do
programa de imunização. O calendário vacinal acompanhou as transições
demográfica, territorial e epidemiológica e hoje abrange todas as faixas
etárias, cabendo ao cidadão ir ao centro de saúde e identificar se alguma
vacina precisa ser tomada, segundo a coordenadora do PNI. “Se não vacinarmos a
também a população adulta de acordo com o calendário, pode acontecer o
deslocamento de faixa etária, que é quando a doença que ocorria somente na
infância, passa a ocorrer na fase adulta, como é o caso da caxumba, por
exemplo, por isso a necessidade de a população até 29 anos tomar as duas doses
da vacina”.
Para
tanto, faz-se necessária uma gestão mais otimizada e adequada para o
atendimento dos jovens, que além de não terem o hábito de frequentar unidades
básicas de saúde, têm resistência para tomar as vacinas. Foi o que ocorreu com
a vacina contra o HPV (papilomavírus humano) que levou em conta a problemática
da questão de que os jovens não se dirigem aos postos de saúde e por isso foi
até as escolas. Ainda assim houve resistência e sobra de vacinas, que passaram
a ser aplicadas em grupos não prioritários para que não perdessem a validade.
Para questões como estas, é preciso estabelecer estratégias diferenciadas,
fazendo palestra para pais, promovendo debates e depoimentos e realizando ações
em locais predominantemente frequentado por jovens. “A vacinação não pode se
dar apenas nos centros de saúde, com essa ampliação do programa e esse escopo
você tem que ter ações diferenciadas para toda a população”, completa
Domingues.
A
importância da comunicação
O
programa brasileiro de imunização tem 44 anos e sua atuação é marcada pela
recomendação da sociedade cientifica. A inserção de vacinas só é possível após
análise de arcabouço teórico e cientifico, estudos e validação. “Essa é, sem
dúvida, a fonte mais segura para busca de informações e nosso papel frente a
esses grupos é mostrar que a vacina é segura e eficaz, que passa por um
processo rígido de validação e de controle de qualidade tanto pelas agências
reguladoras quanto pelo Programa Nacional de Imunização”, reitera a
coordenadora do PNI. Ela completa dizendo que o rigoroso controle de qualidade
visa assegurar a segurança da vacina para que ela realmente proteja as pessoas,
fomentando a compreensão de que a imunização traz muito mais benefícios do que
riscos para a população.
Para
tanto, faz-se imprescindível aprimorar a comunicação com a população e com os
profissionais de saúde, seja nas Unidades Básicas ou por meio da ação dos
Agentes Comunitários de Saúde, pois a unificação das informações corretas e
seguras dentro do SUS é fundamental. “O médico não pode deixar dúvida e muito
menos dizer que não se deve tomar a vacina no SUS. Ele é o maior formador de
opinião, por isso, cada vez mais há necessidade de atualizar os profissionais
de saúde, responsáveis pela orientação correta e adequada. Também precisamos de
mecanismos de formação de opinião nos nossos sites e diversos meios
digitais de comunicação e, nesse aspecto, é fundamental o papel do Ministério
da Saúde, do CONASS, do Conasems e de toda a rede do SUS, seja nos conselhos de
saúde e nas sociedades cientificas. A imprensa também tem papel fundamental e é
uma grande aliada no que concerne à prestação de serviços relacionados à saúde
das pessoas”, destaca Carla Domingues.
As
secretarias municipais e estaduais de saúde têm papel muito importante, pois
estão mais perto dos usuários. “Ao contrário do que pregam alguns movimentos, a
vacina está cada vez mais segura e tem aumentado seu escopo”, destaca Felix,
sugerindo que a comunicação com a população deve ser clara, enfatizando a
segurança da vacina, que não se produz de uma hora para outra.
Programa
Nacional de Imunizações
O
SUS, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), oferece todas as
vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no Calendário
Nacional. Atualmente, são disponibilizadas pela rede pública de saúde, de todo
o país, cerca de 300 milhões de doses de imunobiológicos ao ano, para combater
mais de 19 doenças, em diversas faixas etárias.
Ao
longo do tempo, a atuação do PNI, ao consolidar uma estratégia de âmbito
nacional, apresentou consideráveis avanços. As metas mais recentes contemplam a
eliminação do sarampo e do tétano neonatal, além do controle de outras doenças
imunopreveníveis como difteria, coqueluche e tétano acidental, hepatite B,
meningites, formas graves da tuberculose e rubéola, assim como a manutenção da
erradicação da poliomielite.
Sistema
de Informações do PNI
O
objetivo fundamental do SI-PNI é possibilitar aos gestores envolvidos no
programa uma avaliação dinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos ou
epidemias, a partir do registro dos imunos aplicados e do quantitativo
populacional vacinado, que são agregados por faixa etária, em determinado
período de tempo, em uma área geográfica. Por outro lado, possibilita também o
controle do estoque de imunos necessário aos administradores que têm a
incumbência de programar sua aquisição e distribuição.
A
CGPNI (Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações) é responsável
pelas ações de vacinações em nosso país. Para maiores esclarecimentos sobre
vacinação, entre em contato através do e-mail pni_cgpni@listas.datasus.gov.br
ou pelos telefones: (61) 3213-8356 e (61) 3213-8357.
Para
solicitar suporte técnico à equipe de desenvolvimento dos sistemas
informatizados do SI-PNI entre em contato através do e-mail pni@listas.datasus.gov.br
ou pelos telefones: (21) 3985-7237 e (21) 3985-7258.
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