Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.
O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos.
A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis.
As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; ambigüidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela pouca compreensão do seu uso adequado.
Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, procedimentos e pessoas.
Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns processos e análises que podem fazer parte de uma investigação:
Prescrição
Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto;
Individualização do regime terapêutico;
Estabelecimento da resposta terapêutica desejada.
Dispensação
Revisão da prescrição;
Processamento da prescrição;
Mistura e preparo dos medicamentos;
Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna.
Administração
Administração do medicamento correto para o paciente correto;
Administração do medicamento quando indicado;
Informação ao paciente sobre a medicação;
Inclusão do paciente no processo de administração.
Monitorização
Monitorização e documentação da resposta do paciente;
Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos;
Reavaliação da seleção do medicamento, regime, freqüência e duração do tratamento.
Sistemas e gerenciamento do controle
Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde;
Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente.
Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e avaliação de erros nas instituições de saúde.
Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de avaliação e prevenção de Erros de Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo:
• Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde;
• Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a segurança dos pacientes;
• Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a segurança dos pacientes e
• Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que promova a segurança do paciente.
Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros de Medicação deve:
• Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde;
• Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos erros;
• Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis;
• Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir erros e aumentar a segurança.
Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em outros locais.
Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de medicação. As notificações são sigilosas. A seguir está o link para notificação:
As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação.
Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para nossos pacientes.
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