A Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD) divulgou na última sexta-feira (12) as novas
diretrizes para o diagnóstico de diabetes mellitus e pré-diabetes. Este
consenso traz mudanças significativas que impactam tanto a prática clínica
quanto os processos seletivos para residência médica.
Entender
essas atualizações é fundamental para os profissionais da saúde. Pensando
nisso, o Prof. Enio Macedo e a Prof.ª Larissa
Montechi destacam os principais pontos e mudanças no
consenso sobre avaliação e tratamento da doença renal diabética em
duas aulas exclusivas transmitidas em nosso canal do YouTube. Confira os
detalhes abaixo!
Diabete mellitus
Diabetes mellitus é uma doença metabólica
caracterizada por hiperglicemia, resultante da resistência à ação da insulina
nos tecidos e/ou do déficit de produção de insulina pelo pâncreas. As causas
dessa doença são multifatoriais, abrangendo tanto fatores ambientais
relacionados à doença, quanto genéticos, os quais variam de acordo com o tipo
específico de diabetes.
Os dois principais tipos são o Diabetes Mellitus
tipo 1, que é uma condição autoimune geralmente diagnosticada na infância ou
adolescência, e o Diabetes Mellitus tipo 2, mais comum em adultos e
frequentemente associado a hábitos de vida e obesidade. Esses dois tipos
representam as formas mais prevalentes da doença na população.
Como
eram os critérios de diagnóstico
Tradicionalmente,
o diagnóstico do diabetes mellitus se baseava em quatro métodos principais:
Glicemia
venosa aleatória: em
pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia,
polifagia, perda de peso), uma glicemia venosa acima de 200 mg/dL confirmava o
diagnóstico.
Glicemia
de jejum: glicemia
venosa medida após jejum de 8 horas. Valores entre 100 e 126 mg/dL indicavam
pré-diabetes, e acima de 126 mg/dL, diabetes.
Teste
oral de tolerância à glicose (TOTG): medição de glicemia duas horas após
ingestão de 75g de glicose. Valores entre 140 e 200 mg/dL sugeriam
pré-diabetes, e acima de 200 mg/dL, diabetes.
Hemoglobina
glicada (HbA1c): reflete
o controle glicêmico dos últimos três meses. Valores entre 5,7% e 6,4%
indicavam pré-diabetes, e acima de 6,5%, diabetes.
Novas
recomendações para o diagnóstico do diabetes
A
partir de julho de 2024, a SBD incluiu o teste oral de tolerância à
glicose de 1 hora no algoritmo diagnóstico do diabetes mellitus.
Estudos publicados na “Diabetes Research and Clinical Practice” destacaram que
esse teste oferece melhor sensibilidade e especificidade em comparação ao TOTG
de 2 horas, além de ser mais prático e menos custoso.
Interpretação
do TOTG de 1 Hora:
Normal: menor que
155 mg/dL.
Pré-diabetes: entre 155 e
208 mg/dL.
Diabetes: maior ou
igual a 209 mg/dL.
Para
confirmar o diagnóstico de diabetes, dois testes alterados são necessários,
independentemente do método utilizado.
Rastreamento
do diabetes
Como
era o rastreamento
Anteriormente,
o rastreamento no Brasil era recomendado para todos os indivíduos acima de 45
anos, em contraste com a American Diabetes Association, que indicava a partir
dos 35 anos. Além disso, o rastreamento era aconselhado para:
- Pessoas
com histórico de diabetes gestacional.
- Indivíduos
com sobrepeso ou obesidade e pelo menos um fator de risco.
- Pacientes
com pré-diabetes.
Novas
recomendações de rastreamento
A
nova diretriz homogeneizou a idade de rastreamento, recomendando que todos os
indivíduos a partir de 35 anos sejam rastreados. Outra adição foi a inclusão
do Questionário FINDRISC para avaliar o risco de
diabetes em 10 anos. Pacientes com pontuação alta ou muito alta devem ser
rastreados.
Como
funciona o FINDRISC
O
questionário avalia fatores de risco como idade, IMC, circunferência abdominal,
histórico familiar de diabetes, atividade física, entre outros. A pontuação é
classificada da seguinte forma:
Menor
que 7:
baixo risco.
7
a 11:
risco levemente elevado.
12
a 14:
risco moderado.
15
a 20:
alto risco.
Maior
que 20:
muito alto risco.
Frequência
do rastreamento
Rastreio
negativo com menos de três fatores de risco: a cada três
anos.
Rastreio
negativo com três ou mais fatores de risco ou FINDRISC alto/muito alto: anualmente.
Pré-diabetes: anualmente.
Um
exame positivo para diabetes sem confirmação: a cada seis
meses.
Ainda,
fica recomendado o rastreio de diabetes em pessoas com:
- MAFLD;
- Endocrinopatias;
- Doenças
Pancreáticas;
- HIV;
e
- Pessoas
em uso de Glicocorticóides e/ou Antipsicóticos.
Para
crianças e adolescentes os critérios de rastreio de diabetes mellitus tipo 2
foram mantidos. Confira abaixo o gráfico representando o rastreamento e como
deve ser interpretado:
Aproveite
e confira a aula exclusiva ministrada pelo Prof. Enio Macedo sobre as novidades
nas recomendações e rastreio de diabetes mellitus
Risco
cardiovascular no tratamento do diabetes
A
nova diretriz enfatiza a importância de estratificar todos os pacientes
diabéticos quanto ao risco cardiovascular antes de iniciar ou ajustar o
tratamento. Isso ajuda a personalizar a abordagem terapêutica e prevenir
complicações cardiovasculares.
Categorias
de risco
Baixo/Intermediário
risco: homens
abaixo de 50 anos ou mulheres abaixo de 56 anos, com diabetes há menos de 10
anos e sem fatores de risco, sem biomarcadores de alto risco, sem doença
cardiovascular subclínica conhecida, sem doença microvascular conhecida e sem
história de eventos cardiovasculares.
Alto
risco: homens
acima de 50 anos ou mulheres acima de 56 anos, diabetes há mais de 10 anos, ou
presença de comorbidades como hipertensão, dislipidemia, ou tabagismo, bem como
biomarcadores de alto risco, e presença de doença arterial coronariana (DAC)
subclínica ou lesão de órgão alvo.
Muito
alto risco: pacientes
com três ou mais fatores de risco e que tiveram eventos cardiovasculares
prévios (como infarto do miocárdio ou AVC isquêmico) ou lesões graves de
órgãos-alvo (como doença renal crônica avançada).
Tratamento
Personalizado
Monoterapia
com metformina: indicada
para pacientes recém-diagnosticados com hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de
7,5%. A metformina é a primeira linha de tratamento devido ao seu perfil de
segurança, eficácia e benefícios cardiovasculares.
Terapia
dupla: requerida
para pacientes com HbA1c entre 7,5% e 9% ou pacientes HbA1c acima de 9% porém
assintomáticos. A combinação de metformina com outro agente antidiabético (como
inibidores da SGLT2 ou análogos de GLP-1) é recomendada para melhorar o
controle glicêmico.
Terapia
baseada em insulina (com ou sem metformina): necessária
para pacientes com HbA1c acima de 9% sintomáticos, especialmente se
apresentarem sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda
de peso) ou níveis de glicose muito elevados. Nestes casos, pode ser
considerado o uso de formulações combinadas de Insulina Basal + AGLP1-R para
minimizar o ganho de peso que pode ocorrer.
Escolha
do segundo antidiabético
Pacientes
DCV estabelecida ou com alto ou muito alto risco cardiovascular: preferência
por inibidores da SGLT2 (como empagliflozina ou dapagliflozina) ou análogos de
GLP-1 (como liraglutida ou semaglutida), devido aos benefícios cardiovasculares
comprovados.
Doença
renal do diabetes: inibidores
da SGLT2 são recomendados mesmo em pacientes com clearance de creatinina acima
de 20 mL/min, devido à sua eficácia na redução da progressão da doença renal e
melhora dos desfechos cardiovasculares.
Obesidade: análogos de
GLP-1 são preferidos para pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de
27, devido ao seu efeito adicional de perda de peso.
Doença
renal do diabetes
A
diretriz define metas de hemoglobina glicada diferenciadas para pacientes com
diferentes estágios de nefropatia diabética:
Clearance
maior que 60 mL/min com albuminúria positiva: meta de
HbA1c entre 6,5% e 7%.
Clearance
menor que 60 mL/min: meta de HbA1c entre 7% e 7,9%.
Uso
de semaglutida: Em
pacientes com clearance de creatinina maior que 25 mL/min e albuminúria acima
de 200 mg/g, que já está em uso do inibidor da SGLT2, a semaglutida pode ser
considerada para reduzir desfechos renais adversos e melhorar o controle
glicêmico.
Hiperglicemia
hospitalar
A
nova diretriz também simplificou a definição e o manejo da hiperglicemia em
ambientes hospitalares, focando em metas glicêmicas menos rigorosas para
melhorar a segurança do paciente.
A
diretriz atualizada define hiperglicemia hospitalar como glicemia
persistente >180 mg/dL. As metas glicêmicas para pacientes internados
estáveis são manter glicemia abaixo de 140 mg/dL, reduzindo o risco de
mortalidade intra-hospitalar.
Para
informações detalhadas, confira também a aula exclusiva ministrada pela
Prof.ª Larissa Montechi.
Fonte_Estratégia Med
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