A documentação do paciente (prontuário)
e os demais documentos inerentes ao processo de cuidados enfermagem (livros de
ocorrência, relatórios, etc.) constituem a finalização do processo de cuidar do
paciente: trazem maior visibilidade a profissão, permitem o planejamento da
assistência, refletem a produtividade da equipe, permitem que sejam feitas
estatísticas de atendimento, servem de fonte de consulta para inspeção da
auditoria de enfermagem, são provas cabais da jornada de trabalho, e ainda,
poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde.
O Decreto 94.406 /87 que
regulamenta a Lei do Exercício dos Profissionais de Enfermagem - LEPE prevê
as Anotações de Enfermagem nos Artigos 11, Inciso II e 14, Inciso II.
A Resolução COFEN 358/2009,
que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE e
a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados,
em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências. O
artigo 6°, da referida Resolução, diz que:
Art.6° “A execução do processo de
enfermagem deve ser registrada formalmente”.
A Resolução COFEN 564/2017,
que aprovou o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
incluiu artigos sobre Anotações de Enfermagem, dentre os quais cabe
especificar:
CAPÍTULO II – DOS DEVERES
Art. 35 Apor nome completo e/ou nome
social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício
profissional.
§ 2º Quando se tratar de prontuário
eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação vigente.
Art. 38 Prestar informações escritas
e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência
e segurança do paciente.
Art. 36 Registrar no prontuário e em
outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 37 Documentar formalmente as
etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.
Art. 38 Prestar informações escritas
e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência
e segurança do paciente.
CAPÍTULO III – DAS PROIBIÇÕES
Art. 88 Registrar e assinar as ações de
Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas
por outro profissional.
Portanto, nas anotações de enfermagem,
seja na evolução, na prescrição, em relatórios ou qualquer documento utilizado
quando no exercício profissional, constitui responsabilidade e dever do
profissional, apor o número e a categoria de inscrição, conjuntamente a sua
assinatura.
A Resolução COFEN 545/2017,
dispõe Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das
categorias profissionais. Segundo a norma a anotação do número de inscrição dos
profissionais de Enfermagem é feita com a sigla do COREN, acompanhada da sigla
da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número
de inscrição, separados todos os elementos por hífen. As siglas foram definidas
como se segue:
a) ENF, para Enfermeiro;
b) OBST, para Obstetriz.
c) TE, para Técnico de Enfermagem;
d) AE, para Auxiliar de Enfermagem, e
e) PAR, para Parteira.
O documento define que a anotação do
número de autorização é feita com a sigla AUT seguida da sigla da Unidade da
Federação onde está sediado o Conselho Regional e do número da autorização,
separadas as siglas por barra e o número por hífen.
E ainda, o Art. 5º prevê a
obrigatoriedade de aposição do carimbo em todo e qualquer trabalho profissional
de Enfermagem.
A Resolução COFEN 429/2012,
que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do
paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do
meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico. O artigo 1°, assevera que:
Art.1° É responsabilidade e dever dos
profissionais de enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros
documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou
eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento
de processos de trabalho, necessários para assegurar a continuidade e a
qualidade da assistência.
Assim, diante da ampla legislação sobre
o registro e anotações das atividades de enfermagem, ocorrências e
intercorrências, os referidos registros se fazem necessários em qualquer área
da assistência de enfermagem. Atentando-se para o fato de que os registros dos
atendimentos e/ou cuidados de enfermagem, devem ser realizados no prontuário,
folha de evolução ou folha de atendimento do paciente e que as ocorrências e
intercorrências referentes a equipe, devem ser registrados no livro de
relatório de enfermagem, acessível e privativo da equipe de enfermagem.
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